（2026 年 5 月 22 日，香港／上海）鎂信健康（MediTrust Health）與中國人壽再保險有限責任公司（下稱「中再壽險」）昨日（21 日）于上海聯合發布《中國創新藥械多元支付白皮書（2026）》（下稱「白皮書」）。該白皮書獲中國人民大學及南開大學提供學術支援，首度披露 2025 年内地商業健康險對創新藥械的支付規模已達 152 億元（人民币，下同），按年顯著增長 23%。白皮書剖析了中國創新藥商業化進程中的核心問題，并明确提出以統一産業平台為核心的未來發展方向，為商業保險與醫藥産業的深度融合提供具體指引。
圖片說明：《《中國創新藥械多元支付白皮書（2026）》發布會現場
商保支付力破百億 個人醫療險成增長核心引擎
過去八年，中國創新藥械産業發展一日千裡，2025 年内地獲批上市創新藥達 119 隻，較 2020 年大幅增長 248%。白皮書數據指出，2025 年創新藥市場銷售規模預計達 1,950億元，當中由國家基本醫保支付約為 905 億元。面對惡性腫瘤、罕見病等高值創新療法帶來的巨大資金缺口，單靠政府醫保并不足夠，因此商業健康險正快速補位，成為構建多層次醫療保障體系的核心支柱。
數據顯示，在 152 億元的商業保險創新藥械賠付總額中，醫療保險（包括城市的惠民保、企業補充醫療險及百萬醫療險等個人醫療險）占 82 億元，比例超過一半；重疾險則貢獻約70 億元購藥資金。值得市場關注的是，個人醫療險闆塊錄得爆發性增長，2025 年賠付金額達 53 億元，按年急升約 40%，增速遠超行業平均水平，印證創新藥支付已實質性滲透至大衆理賠與用藥場景。以國内首款 CAR-T 産品為例，截至 2025 年第三季，累計惠及超 1000 名患者，已有超過一半使用該療法的病人獲保險賠償，可見商業保險對昂貴新藥能否打入市場，扮演關鍵角色。
倡建科學準入機制 驅動保險業邁向精細化管理
随着賠付規模快速擴容，白皮書亦指出了行業在保障管理與實際運營層面的現實挑戰，包括保障清單管理粗放（缺乏基于臨床價值與藥物經濟學的科學準入評估）、精算定價基礎薄弱，以及藥險合作機制不暢等。
為打破上述瓶頸，白皮書提出「創新藥械保障管理框架」，在審批新藥納入保障範圍時，引入「增量成本效益比」（ICER）作為衡量工具，綜合評估臨床與商保價值；在定價與營運層面，建議針對新興藥械采用模型定價及定期檢讨機制，并建立全流程風險管理系統，重點防範濫用及超适應症用藥等風險。此舉旨在推動保險業從「鬥平鬥多」的粗放擴張，轉向「重視價值」的高質量精細化運營。
構建産業級 AI 平台 打通藥險協同「直通管道」
針對藥物清單管理粗疏、賠付流程繁複、風險分擔機制不足等共同問題，白皮書強調，多元支付體系下一階段的核心發展方向，在于建設中立、可監管的「商保創新藥信息及運營平台」。
平台作為連接兩個行業的「直通管道」，将承擔四大核心功能：數據雙向互通、精算定價輔助、統一費用結算，以及全流程風險管理。
同時，白皮書指出人工智能（AI）将成為該産業鍊路的智能引擎——透過隐私計算與聯邦學習技術實現「數據可用不可見」，并利用多模态解析與知識圖譜大幅提升理賠審核效率。在合規底線及人機協同的原則下，AI 輔助個案管理将有效破解第三方管理（TPA）服務的産能瓶頸。
展望未來，再保險機構可通過風險分散與精算技術支持，為商業健康險提供穩定的承保能力；平台化運營方則可作為連接藥企、保險公司與患者的樞紐，打通數據、支付與服務全鍊路。随着産業協同基礎設施的不斷完善，商業健康險将在創新藥械多元支付體系中發揮更大作用，不僅能為患者減輕用藥負擔，更能為中國創新藥産業構建穩定的國内市場，推動形成「研發支付創新」的良性循環，助力我國從醫藥大國向醫藥強國邁進。
